Rzadko która grupa substancji funkcjonuje dziś w tak rozdwojonej rzeczywistości jak psychodeliki. W polskim prawie psylocybina, LSD, MDMA i DMT figurują na liście substancji psychotropowych grupy I-P, a więc w kategorii zarezerwowanej dla środków, którym ustawodawca nie przyznaje żadnego uznanego zastosowania medycznego.

W tym samym czasie na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa, w Imperial College London czy na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco bada się je jako jedne z najpoważniej dziś traktowanych cząsteczek we współczesnej psychiatrii, z wynikami publikowanymi w Journal of Psychopharmacology, JAMA Psychiatry, Nature Medicine czy New England Journal of Medicine. Warto więc rozdzielić te dwa poziomy rzeczywistości: co pokazują rzetelne badania kliniczne, jakich dokładnie substancji dotyczą, jakim mechanizmem próbuje się dziś tłumaczyć ich działanie, i gdzie kończy się to, co udowodnione, a zaczyna nadzieja wyprzedzająca dowody.

Trzy różne rodziny, jedno modne słowo

Słowo „psychodeliki” w potocznym użyciu, i w tym tekście, obejmuje trzy odrębne grupy farmakologiczne, które łączy przede wszystkim historia badań, a nie wspólny mechanizm działania. Pierwszą stanowią klasyczne psychodeliki serotoninergiczne: psylocybina zawarta w grzybach z rodzaju Psilocybe, LSD oraz DMT, główny składnik ayahuaski. Ich wspólnym mianownikiem jest silne powinowactwo do receptora serotoninowego 5-HT2A (Nichols, 2016). Drugą grupę tworzy MDMA, farmakologicznie bliższe amfetaminie niż psylocybinie i zaliczane raczej do entaktogenów, ponieważ nie tyle zniekształca postrzeganie, ile nasila poczucie bliskości i zaufania poprzez uwalnianie serotoniny, dopaminy i, pośrednio, oksytocyny. Trzecią, najmniej egzotyczną grupę reprezentuje ketamina i jej izomer, esketamina, dysocjant blokujący receptor NMDA, znany anestezjologii od dekad. W badaniach, o których będzie mowa, żadna z tych substancji nie działa w pojedynkę. Za każdym razem chodzi o proces złożony z przygotowania, sesji z podaniem substancji pod nadzorem przeszkolonego terapeuty oraz integracji doświadczenia po sesji, a nie o samodzielne zażycie. To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne: badacze mówią wprost o nastawieniu osoby przyjmującej substancję oraz o warunkach samej sesji jako czynnikach, które współdecydują o wyniku niemal tak mocno jak sama farmakologia.

Psylocybina: depresja, która nie reaguje na nic innego

Najwięcej twardych danych zebrano dla psylocybiny w leczeniu depresji, w tym depresji lekoopornej. Griffiths i współpracownicy (2016), w badaniu z podwójnie ślepą próbą, podali 51 pacjentom onkologicznym zmagającym się z depresją i lękiem związanym z chorobą zagrażającą życiu, w losowej kolejności, zarówno dawkę praktycznie nieaktywną, jak i wysoką dawkę psylocybiny. Taki schemat krzyżowy ograniczał wpływ oczekiwań, bo każdy uczestnik prędzej czy później otrzymywał wysoką dawkę. Poprawa po niej była znacząca i utrzymywała się jeszcze pół roku po sesji. Podobny wzorzec potwierdził Davis i współpracownicy (2021) u 24 osób z dużą depresją: cztery tygodnie po dwóch sesjach z psylocybiną 71% uczestników wykazywało kliniczną odpowiedź na leczenie, a 54% spełniało kryteria remisji.

Prawdziwie wymagający test psylocybina przeszła jednak w bezpośrednim starciu z lekiem pierwszego wyboru. Carhart-Harris i współpracownicy (2021) porównali dwie sesje z psylocybiną z sześciotygodniową kuracją escytalopramem u 59 osób z długotrwałą, umiarkowaną do ciężkiej depresją. Tu uczciwość wobec danych wymaga zastrzeżenia: różnica w głównym wyniku badania, czyli w nasileniu objawów depresyjnych mierzonym skalą samoopisową, nie osiągnęła istotności statystycznej. Za to wyniki drugorzędowe, w tym odsetek remisji, wypadły wyraźnie na korzyść psylocybiny, obejmując 57% badanych wobec 28% w grupie escytalopramu. Innymi słowy, psylocybina nie okazała się w tym starciu cudownym środkiem górującym nad sprawdzonym lekiem, ale wypadła co najmniej równie dobrze, mimo dwóch sesji zamiast sześciu tygodni codziennego dawkowania.

Co dzieje się w mózgu

Mechanizm, który miałby to tłumaczyć, wciąż jest przedmiotem badań, ale kilka elementów układa się w spójny obraz. Klasyczne psychodeliki, działając na receptor 5-HT2A, zmieniają aktywność sieci istotnej dla myślenia samoreferencyjnego, znanej jako sieć stanu spoczynkowego. Carhart-Harris i współpracownicy (2012), badając mózg pod wpływem psylocybiny metodą fMRI, wykazali spadek spójności aktywności w tej właśnie sieci, przy czym im silniejszy był ten spadek, tym intensywniejsze okazywało się subiektywne doświadczenie, w tym poczucie rozmycia granic własnego ja. U osób z depresją nadaktywność tej sieci wiąże się zwykle z ruminacją i sztywnym, samokrytycznym myśleniem, więc jej chwilowe rozregulowanie może otwierać okno na nowe skojarzenia i inne spojrzenie na własne życie.

Drugi trop prowadzi do neuroplastyczności. Ly i współpracownicy (2018), w badaniach na zwierzętach i hodowlach komórkowych, a nie bezpośrednio na ludziach, pokazali, że psychodeliki pobudzają wzrost wypustek dendrytycznych i tworzenie nowych połączeń synaptycznych w korze przedczołowej, podobnie jak ketamina. To istotne o tyle, że zanik takich połączeń pod wpływem przewlekłego stresu należy do lepiej udokumentowanych korelatów depresji. Nichols (2016) w obszernym przeglądzie farmakologicznym podkreśla przy tym coś, co często ginie w medialnym przekazie: substancje te są fizjologicznie stosunkowo bezpieczne i, w przeciwieństwie do opioidów czy alkoholu, nie prowadzą do uzależnienia w rozumieniu farmakologicznym. To jednak nie znaczy, że są wolne od ryzyka, o czym więcej w dalszej części tekstu. Trzeba też uczciwie dodać, że żaden z opisanych mechanizmów nie tłumaczy całości efektu. W literaturze wciąż trwa spór o to, ile z poprawy klinicznej wynika z samego subiektywnego doświadczenia, a ile z modyfikacji obwodów neuronalnych, która teoretycznie mogłaby zachodzić nawet bez towarzyszących mu przeżyć percepcyjnych.

Dlaczego terapia, nie tylko tabletka

Z perspektywy psychoterapeuty najciekawszy w tych badaniach nie jest sam moment przyjęcia substancji, tylko to, co dzieje się wokół niego. Protokoły kliniczne obejmują zwykle kilka godzin przygotowania przed sesją, podczas których terapeuta buduje z uczestnikiem relację i ustala, czego można się spodziewać, samą sesję z ciągłym wsparciem obecnych osób, oraz kilka spotkań integrujących po fakcie, w trakcie których doświadczenie, często intensywne emocjonalnie i trudne do ujęcia w słowa, zostaje przepracowane i osadzone w codziennym życiu. Pominięcie tego ostatniego elementu bywa ryzykowne: samo przeżycie zmienionego stanu świadomości, bez pomocy w jego zrozumieniu, może równie dobrze zdezorientować, co pomóc. Substancja otwiera coś w rodzaju okna możliwości, natomiast to, co się w nim wydarzy, w dużej mierze zależy od pracy terapeutycznej wokół niego. To dobrze tłumaczy, czemu efekty pojedynczej sesji bywają tak trwałe: nie chodzi wyłącznie o chemię, tylko o doświadczenie, które zostaje później świadomie zintegrowane.

MDMA i trauma: mocne dane, odrzucona rejestracja

Zupełnie inny mechanizm stoi za MDMA, testowanym w terapii zespołu stresu pourazowego, zaburzenia, w którym nawet przy zatwierdzonych lekach pierwszego wyboru, sertralinie i paroksetynie, od 35 do 47% pacjentów nie odpowiada na leczenie (Mitchell et al., 2023). Pierwsze randomizowane badanie III fazy na 90 osobach z ciężkim PTSD, w tym z częstą w tej grupie dysocjacją i historią traumy z dzieciństwa, przeprowadzili Mitchell i współpracownicy (2021). Po trzech sesjach z MDMA, w porównaniu z placebo podawanym w tym samym protokole terapeutycznym, nasilenie objawów mierzonych skalą CAPS-5 spadło średnio o 24,4 punktu wobec 13,9 punktu w grupie placebo, co dało dużą wielkość efektu (d = 0,91). Po osiemnastu tygodniach 67% uczestników z grupy MDMA nie spełniało już kryteriów diagnostycznych PTSD, wobec 32% w grupie placebo. Powtórzone, potwierdzające badanie III fazy, konieczne przed złożeniem wniosku rejestracyjnego, dało zbliżony wynik: Mitchell i współpracownicy (2023) odnotowali brak kryteriów PTSD u 71,2% uczestników leczonych MDMA wobec 47,6% w grupie placebo.

Mimo tak przekonujących liczb amerykańska Agencja Żywności i Leków latem 2024 roku odmówiła rejestracji tej terapii, a decyzję poprzedziło wycofanie trzech powiązanych publikacji z powodu naruszeń protokołu badawczego (Reardon, 2024). Komisja doradcza agencji zwróciła uwagę na problem, który dotyczy zresztą całej tej dziedziny: przy substancji silnie zmieniającej percepcję trudno o prawdziwie ślepą próbę, skoro uczestnik i terapeuta zwykle bez trudu rozpoznają, czy podano lek czy placebo, co może zawyżać mierzony efekt. To dobra ilustracja różnicy między „działa” a „działa i da się to udowodnić metodologią odporną na wszystkie zarzuty”, która w psychiatrii bywa trudniejsza do spełnienia niż w badaniach nad, powiedzmy, lekiem na nadciśnienie. Inne kraje oceniły te same dane inaczej: australijska agencja rejestrująca leki dopuściła od lipca 2023 roku przepisywanie MDMA w PTSD i psylocybiny w depresji lekoopornej przez specjalnie uprawnionych psychiatrów, w ścisłym reżimie kontrolnym. Odmowa FDA nie jest więc jedynym możliwym rozstrzygnięciem tych samych wyników, tylko dowodem na to, że próg dowodowy dla rejestracji leku bywa przedmiotem sporu nawet wśród specjalistów patrzących na te same liczby.

Ketamina i ayahuasca: inne tempo, inna droga

Esketamina, izomer ketaminy podawany donosowo, przeszła już pełną ścieżkę rejestracyjną. Daly i współpracownicy (2018) wykazali w randomizowanym badaniu, że dodanie esketaminy do dotychczasowego leczenia przeciwdepresyjnego przynosi poprawę u osób z depresją lekooporną istotnie szybciej niż sama kontynuacja wcześniejszej terapii. Na tej podstawie lek zdobył rejestrację, co czyni go dziś jedynym środkiem z tej rodziny dostępnym na receptę, wciąż jednak wyłącznie pod bezpośrednim nadzorem medycznym w placówce ochrony zdrowia.

Ayahuasca, wywar z roślin zawierający DMT, ma za sobą znacznie skromniejszą bazę dowodową, choć kierunek wyników jest podobny. Palhano-Fontes i współpracownicy (2019), w badaniu z grupą placebo u osób z depresją lekooporną, odnotowali szybką poprawę nastroju już w pierwszym tygodniu po jednorazowym podaniu. Próba liczyła zaledwie 29 osób, co każe traktować ten wynik jako obiecujący trop badawczy, a nie ostateczny dowód. Widać tu wyraźnie różne tempo: droga do rejestracji bywa krótsza tam, gdzie terapię da się zamknąć w jednej dawce podanej w placówce medycznej, dłuższa tam, gdzie nieodłącznym elementem leczenia pozostaje wielogodzinna praca psychoterapeutyczna opisana wcześniej.

Gdzie kończy się obietnica

Żadna z tych substancji nie jest wolna od ryzyka, a rzetelny tekst o ich potencjale leczniczym nie może tego pominąć. Johnson i współpracownicy (2008), autorzy najczęściej cytowanych wytycznych bezpieczeństwa dla badań nad halucynogenami, jako główne zagrożenie wskazują przytłaczający niepokój w trakcie sesji, potocznie zwany „złą podróżą” (bad trip), rzadziej, epizod psychotyczny u osób predysponowanych. Dlatego badania kliniczne rutynowo wykluczają osoby z osobistą lub rodzinną historią schizofrenii czy choroby dwubiegunowej, a każda sesja odbywa się pod stałą opieką dwóch przeszkolonych osób, w przygotowanym wcześniej, bezpiecznym otoczeniu. Rzadkim, ale realnym powikłaniem bywa też przetrwałe zaburzenie percepcji po substancji halucynogennej. MDMA niesie dodatkowo ryzyko przejściowego wzrostu ciśnienia tętniczego, a ketamina, używana poza kontrolowanym protokołem, ma własny, znacznie lepiej udokumentowany potencjał uzależniający. Żaden z tych warunków nie deprecjonuje samych substancji, pokazuje tylko, że mówimy o farmakoterapii nietypowej, w której przygotowanie i otoczenie sesji są równie ważną zmienną co sama dawka.

Nic z tego nie czyni psychodelików rozwiązaniem uniwersalnym. Do opisanych badań kwalifikowano starannie dobrane osoby z konkretnym, dobrze zdiagnozowanym rozpoznaniem, nie z ogólnie rozumianym pogorszeniem nastroju czy przejściowym kryzysem życiowym, i to właśnie dla tej węższej grupy wyniki są dziś najmocniejsze.

W Polsce psylocybina, LSD, MDMA i DMT wciąż figurują na liście substancji psychotropowych grupy I-P zgodnie z ustawą z 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii, co oznacza całkowity zakaz poza wąsko zakrojonymi badaniami naukowymi, a posiadanie zagrożone jest karą pozbawienia wolności. Jedyną furtką pozostają ściśle nadzorowane projekty badawcze prowadzone za zgodą Ministra Zdrowia i komisji bioetycznej, nie standardowa praktyka kliniczna. Zarejestrowanej terapii wspomaganej tymi substancjami wciąż w Polsce nie ma. To o tyle istotne, że wyniki, które tu przywołuję, dotyczą ściśle protokołu klinicznego: przygotowania, obecności przeszkolonego terapeuty i integracji doświadczenia po sesji, a nie samodzielnego sięgnięcia po substancję. Pominięcie tej różnicy to jedno z częstszych uproszczeń, jakie spotykam wokół tego tematu.

Pytanie o psychodeliki pojawia się na moich konsultacjach online coraz częściej, zwykle w podobnej formie: czy to nie byłoby szybsze niż kolejne miesiące zwykłej terapii. Rozumiem tę pokusę, depresja lekooporna czy PTSD potrafią odbierać nadzieję na klasyczne leczenie skuteczniej niż jakikolwiek inny objaw. Odpowiadam za każdym razem podobnie jak w tym tekście: dane są realne i coraz mocniejsze, mechanizm zaczyna się wyjaśniać, a droga od obiecującego wyniku badania do bezpiecznej, zarejestrowanej terapii bywa dłuższa i bardziej wyboista, niż sugerują nagłówki w internecie. Na razie w Polsce ta droga się jeszcze nie zakończyła.

Bibliografia

Carhart-Harris, R., Giribaldi, B., Watts, R., Baker-Jones, M., Murphy-Beiner, A., Murphy, R., Martell, J., Blemings, A., Erritzoe, D., & Nutt, D. J. (2021). Trial of psilocybin versus escitalopram for depression. New England Journal of Medicine, 384(15), 1402–1411.

Carhart-Harris, R. L., Erritzoe, D., Williams, T., Stone, J. M., Reed, L. J., Colasanti, A., Tyacke, R. J., Leech, R., Malizia, A. L., Murphy, K., Hobden, P., Evans, J., Feilding, A., Wise, R. G., & Nutt, D. J. (2012). Neural correlates of the psychedelic state as determined by fMRI studies with psilocybin. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(6), 2138–2143.

Daly, E. J., Singh, J. B., Fedgchin, M., Cooper, K., Lim, P., Shelton, R. C., Thase, M. E., Winokur, A., Van Nueten, L., Manji, H., & Drevets, W. C. (2018). Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 75(2), 139–148.

Davis, A. K., Barrett, F. S., May, D. G., Cosimano, M. P., Sepeda, N. D., Johnson, M. W., Finan, P. H., & Griffiths, R. R. (2021). Effects of psilocybin-assisted therapy on major depressive disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 78(5), 481–489.

Griffiths, R. R., Johnson, M. W., Carducci, M. A., Umbricht, A., Richards, W. A., Richards, B. D., Cosimano, M. P., & Klinedinst, M. A. (2016). Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. Journal of Psychopharmacology, 30(12), 1181–1197.

Johnson, M. W., Richards, W. A., & Griffiths, R. R. (2008). Human hallucinogen research: Guidelines for safety. Journal of Psychopharmacology, 22(6), 603–620.

Ly, C., Greb, A. C., Cameron, L. P., Wong, J. M., Barragan, E. V., Wilson, P. C., Burbach, K. F., Soltanzadeh Zarandi, S., Sood, A., Paddy, M. R., Duim, W. C., Dennis, M. Y., McAllister, A. K., Ori-McKenney, K. M., Gray, J. A., & Olson, D. E. (2018). Psychedelics promote structural and functional neural plasticity. Cell Reports, 23(11), 3170–3182.

Mitchell, J. M., Bogenschutz, M., Lilienstein, A., Harrison, C., Kleiman, S., Parker-Guilbert, K., Ot’alora G., M., Garas, W., Paleos, C., Gorman, I., Nicholas, C., Mithoefer, M., Carlin, S., Poulter, B., Mithoefer, A., Quevedo, S., Wells, G., Klaire, S. S., van der Kolk, B., … Doblin, R. (2021). MDMA-assisted therapy for severe PTSD: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Nature Medicine, 27(6), 1025–1033.

Mitchell, J. M., Ot’alora G., M., van der Kolk, B., Shannon, S., Bogenschutz, M., Gelfand, Y., Paleos, C., Nicholas, C. R., Quevedo, S., Balliett, B., Hamilton, S., Mithoefer, M., Kleiman, S., Parker-Guilbert, K., Tzarfaty, K., Harrison, C., de Boer, A., Doblin, R., & Yazar-Klosinski, B. (2023). MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: A randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine, 29(10), 2473–2480.

Nichols, D. E. (2016). Psychedelics. Pharmacological Reviews, 68(2), 264–355.

Palhano-Fontes, F., Barreto, D., Onias, H., Andrade, K. C., Novaes, M. M., Pessoa, J. A., Mota-Rolim, S. A., Osório, F. L., Sanches, R., dos Santos, R. G., Tófoli, L. F., de Oliveira Silveira, G., Yonamine, M., Riba, J., Santos, F. R., Silva-Junior, A. A., Alchieri, J. C., Galvão-Coelho, N. L., Lobão-Soares, B., Hallak, J. E. C., Arcoverde, E., Maia-de-Oliveira, J. P., & Araújo, D. B. (2019). Rapid antidepressant effects of the psychedelic ayahuasca in treatment-resistant depression: A randomized placebo-controlled trial. Psychological Medicine, 49(4), 655–663.

Reardon, S. (2024). FDA rejects ecstasy as a therapy: What’s next for psychedelics? Nature.