W mojej praktyce terapeutycznej pewne sceny powtarzają się z niemal rytualną regularnością. Pacjent pyta pod koniec sesji, czy może napisać do mnie SMS-a, „gdyby coś się działo”. Inny przynosi prezent, drogi na tyle, że nie sposób przejść nad nim do porządku dziennego. Jeszcze inny, w trakcie szczególnie poruszającej sesji, prosi, żebym opowiedział coś o sobie, bo „przecież on mówi mi o wszystkim, a ja o sobie nic”. Każda z tych sytuacji wygląda niewinnie i każda z nich jest w istocie pytaniem o granicę.

Stawianie granic należy do najtrudniejszych, a zarazem najbardziej niedocenianych umiejętności w tym zawodzie. Niedocenianych, bo łatwo je pomylić z chłodem, sztywnością albo asekuracją. Trudnych, bo dobra granica nie jest murem, lecz czymś znacznie subtelniejszym, czyli strukturą, w której pacjent może bezpiecznie przeżywać to, co najtrudniejsze. Ten artykuł jest próbą poważnego potraktowania tematu, który w praktyce klinicznej rozstrzyga się nie w podręcznikach, lecz w ułamkach sekund, między jednym a drugim zdaniem.

Czym właściwie jest granica w terapii?

Zacznijmy od porządkowania pojęć, bo panuje wokół nich spory zamęt. W literaturze klinicznej rozróżnia się trzy kategorie, które zbyt często zlewają się w potocznym myśleniu w jedno.

Rama terapeutyczna (therapeutic frame), czyli zestaw stałych warunków, w których odbywa się terapia: ustalona długość i częstotliwość sesji, miejsce, zasady płatności, reguły kontaktu poza gabinetem. Rama nie jest biurokracją. Jest naczyniem, które umożliwia proces. Z perspektywy psychodynamicznej to właśnie jej stałość pozwala pacjentowi przeżywać i obserwować własne reakcje na drobne odstępstwa, a te reakcje bywają cennym materiałem klinicznym (Gabbard, 2016).

Drugą kategorią jest przekroczenie granicy (boundary crossing), rozumiane jako odstąpienie od powszechnie przyjętej praktyki, które może, choć nie musi, służyć pacjentowi (Smith & Fitzpatrick, 1995). Uściśnięcie dłoni na powitanie, przedłużenie sesji osobie w ostrym kryzysie, krótka informacja o sobie normalizująca doświadczenie pacjenta, to wszystko są przekroczenia. Nie są z natury złe. Bywają wręcz terapeutyczne.

Trzecią, najpoważniejszą kategorią jest naruszenie granicy (boundary violation), czyli odstępstwo, które naraża pacjenta lub proces terapeutyczny na poważne ryzyko i które jest wyzyskujące, szkodliwe i sprzeczne z dobrem pacjenta (Gutheil & Gabbard, 1993). Tutaj należą kontakty seksualne, wykorzystywanie finansowe czy obciążanie pacjenta własnymi problemami terapeuty.

Różnica między przekroczeniem a naruszeniem jest fundamentalna i, niestety, w praktyce regulacyjnej bywa zacierana. Gutheil i Gabbard (1998) w słynnym tekście o nadużyciach teorii granic ostrzegali, że sztywne traktowanie każdego odstępstwa jak potencjalnego naruszenia prowadzi do medycyny defensywnej, w której terapeuta przestaje być człowiekiem, a zaczyna być prawnikiem we własnej sprawie.

Dlaczego to takie trudne?

Gdyby granice były oczywiste, nie poświęcano by im setek artykułów. Trudność wynika z kilku nakładających się napięć.

Po pierwsze, relacja terapeutyczna jest z założenia asymetryczna. Pacjent odsłania się, terapeuta pozostaje względnie nieprzejrzysty. Ta asymetria nie jest wynaturzeniem, lecz warunkiem pracy, ale zarazem to ona tworzy nierównowagę władzy, którą tak łatwo nadużyć. Co istotne, jak zauważa Zur (2002), granice, które mają chronić pacjenta przed wyzyskaniem, jednocześnie zwiększają władzę terapeuty, a więc paradoksalnie mogą zwiększać ryzyko nadużycia, jeśli towarzyszy im izolacja i brak zewnętrznej kontroli.

Po drugie, granica zbyt sztywna bywa równie szkodliwa jak granica zbyt płynna. To kontrintuicyjne, ale dobrze udokumentowane. Część klinicystów, kierowana lękiem przed odpowiedzialnością, przyjmuje skrajnie zachowawczy model „tylko w gabinecie, emocjonalnie na dystans”, rezygnując z interwencji o udowodnionej skuteczności, które formalnie mieszczą się w kategorii przekroczeń (Lazarus, 2002). Efektem bywa terapia chłodna, w której pacjent czuje się traktowany jak przypadek, a nie jak człowiek. Z badań nad sojuszem terapeutycznym wiemy zaś, że to jakość relacji, a nie sama technika, jest jednym z najsilniejszych predyktorów efektu leczenia, niezależnie od orientacji (Norcross & Lambert, 2018).

Po trzecie, wiele decyzji granicznych zapada w polu przeniesienia i przeciwprzeniesienia, a więc w obszarze, którego terapeuta nie zawsze jest w pełni świadomy. Prośba pacjenta o przedłużenie sesji może być realną potrzebą albo nieświadomym testem, czy terapeuta da się wciągnąć w rolę ratownika. Własna gotowość terapeuty, by ulec, bywa sygnałem nieprzepracowanego przeciwprzeniesienia. Metaanaliza Hayesa i współpracowników (2018) pokazała, że zdolność do rozpoznawania i zarządzania reakcjami przeciwprzeniesieniowymi wiąże się z lepszymi efektami terapii, a co istotne, jest to umiejętność wyuczalna, a nie wrodzony dar.

Mechanizm: jak naprawdę dochodzi do naruszeń

Warto rozwiać pewien mit. Większość poważnych naruszeń granic nie zaczyna się od złej intencji. Zaczyna się od drobnych, racjonalizowanych kroków. Pope i Vasquez (2016), opisując typową trajektorię, zwracają uwagę na tzw. równię pochyłą (slippery slope): najpierw sesje przeciągają się „tylko trochę”, potem pojawia się wiadomość poza godzinami pracy, potem kawa „bo to przecież nic takiego”, aż wreszcie terapeuta orientuje się, że znalazł się w miejscu, w którym by nie chciał być.

Ten mechanizm ma istotną konsekwencję praktyczną. Skoro naruszenia rzadko są aktem jednorazowej decyzji, a częściej efektem stopniowego dryfu, to najważniejszą obroną nie jest siła charakteru, lecz wczesne wychwytywanie sygnałów. A te najlepiej widać z zewnątrz, w superwizji albo w rozmowie z zaufanym współpracownikiem. Gutheil i Gabbard (1993) wskazują tu na prosty, ale przydatny test: czy dane zachowanie da się swobodnie omówić w ramach terapii i czy terapeuta byłby gotów zapisać je w dokumentacji oraz przedstawić na superwizji. To, co wymaga ukrycia, niemal zawsze jest sygnałem ostrzegawczym.

Optymalny wzorzec: granica jako elastyczna rama

Jak zatem wygląda dobre stawianie granic? Współczesna literatura odchodzi od modelu sztywnego muru na rzecz koncepcji elastycznej ramy (flexible frame). Idea jest następująca: struktura pozostaje stała i przewidywalna, ale terapeuta zachowuje zdolność do świadomego, uzasadnionego klinicznie odstępstwa, gdy służy ono pacjentowi (Gabbard, 2016).

Kluczowe jest słowo „świadomego”. Dobra granica nie jest reakcją odruchową. Jest decyzją, którą terapeuta potrafi sobie uzasadnić, odpowiadając na kilka pytań: Czyją potrzebę zaspokaja to odstępstwo, pacjenta czy moją? Czy da się je omówić wprost na sesji? Czy mieści się w planie leczenia? Czy nie jest powtarzalne i eskalujące? Pope i współpracownicy (2006) proponują w tym duchu uporządkowaną refleksję, która zamienia intuicyjny impuls w świadomy wybór.

Szczególnie pouczającym poligonem jest tu samoujawnienie (self-disclosure). Wbrew obiegowej opinii nie jest ono z natury naruszeniem; badania pokazują obraz bardziej zniuansowany. W jakościowym badaniu Hanson (2005), opartym na wywiadach z osobami będącymi w terapii, kluczowy okazał się nie sam fakt ujawnienia, lecz to, czy było ono umiejętne i trafne; to ono, a nie rodzaj interwencji, decydowało o jej skutku. Z kolei analogiczne badanie Myers i Hayes (2006) wykazało, że ujawnienia terapeuty pogłębiały sesję i podnosiły postrzeganą kompetencję, ale tylko wtedy, gdy sojusz terapeutyczny był dobry; przy słabym sojuszu te same ujawnienia działały odwrotnie, czyniąc sesję płytszą, a terapeutę mniej wiarygodnym. To znakomicie ilustruje naturę granic: ta sama interwencja bywa lekarstwem lub trucizną zależnie od relacyjnego tła, w którym się pojawia.

Jak komunikować granicę?

Stawianie granicy to nie tylko decyzja, ale i sposób jej zakomunikowania. Z mojego doświadczenia, a także z logiki podejścia relacyjnego, wynika kilka zasad.

Po pierwsze, granicę warto stawiać bez przepraszania i bez agresji. Komunikat typu „Nie odpowiadam na wiadomości między sesjami, bo naszą pracę wykonujemy tutaj, a to ważne, żebyśmy mieli na nią właściwą przestrzeń” jest jasny, oparty na uzasadnieniu, a zarazem nieodtrącający. Granica wypowiedziana z poczuciem winy zaprasza do negocjacji; granica wypowiedziana z irytacją rani.

Po drugie, sama prośba pacjenta o przekroczenie bywa materiałem do eksploracji, a nie tylko problemem administracyjnym. Zamiast jedynie odmówić, można zapytać, co dla pacjenta znaczyłoby, gdyby terapeuta się zgodził, i co znaczy, że odmawia. W ten sposób granica przestaje być końcem rozmowy, a staje się jej początkiem (Gutheil & Gabbard, 1993).

Po trzecie, granica wymaga stałości w czasie. Jednorazowy wyjątek, którego się nie omawia, łatwo staje się nową normą. To, co raz dopuszczone bez refleksji, trudno potem cofnąć bez poczucia, że terapeuta „się wycofuje” albo karze.

Konsekwencje: dla pacjenta, dla terapeuty, dla procesu

Granice nie są formalnością, bo ich jakość przekłada się na efekty.

Dla pacjenta dobrze utrzymana rama jest źródłem bezpieczeństwa. Dla wielu osób, zwłaszcza tych z historią zaniedbania lub nadużyć, w których granice były chronicznie naruszane, doświadczenie relacji przewidywalnej i bezpiecznej bywa samo w sobie korygujące. Z drugiej strony naruszenie granicy przez terapeutę, nawet pozornie drobne, potrafi reaktywować dawne urazy i podważyć zaufanie, które jest fundamentem leczenia. Skala zjawiska nie jest marginalna: szacuje się, że kilka procent terapeutów przyznaje się do kontaktów o charakterze seksualnym z pacjentami, a tego rodzaju naruszenia wiążą się z trwałymi szkodami psychicznymi (Pope & Vasquez, 2016).

Dla terapeuty umiejętność stawiania granic jest również narzędziem ochrony własnej. Brak granic, odbieranie wiadomości wieczorami, przeciąganie sesji, niemożność powiedzenia „nie”, to jeden z udokumentowanych czynników ryzyka wypalenia zawodowego i zmęczenia współczuciem (Norcross & VandenBos, 2018). Granica nie jest więc tylko aktem wobec pacjenta; jest aktem dbania o samego siebie, bez którego praca staje się nie do utrzymania.

Dla procesu zaś granice wyznaczają samą jego możliwość. Bez stałej ramy nie sposób obserwować, jak pacjent na nią reaguje, a właśnie te reakcje bywają oknem na jego wzorce relacyjne. W tym sensie granica nie ogranicza terapii. Ona ją umożliwia.

Na zakończenie

Stawianie granic w psychoterapii nie jest umiejętnością, którą można opanować raz na zawsze. Jest praktyką ciągłej uważności, w której terapeuta nieustannie pyta siebie, czyją potrzebę właśnie zaspokaja i czy to, co robi, służy pacjentowi, czy raczej koi jego własny niepokój. Najlepsze granice nie są ani sztywne, ani płynne. Są przemyślane. A przemyślana granica wymaga czegoś, co w tym zawodzie zawsze pozostaje rzadkie: zdolności do szczerej samoobserwacji bez autocenzury i gotowości, by w razie wątpliwości zapytać kogoś z zewnątrz. Jeśli ten tekst skłonił choć do takiego pytania, spełnił swoje zadanie.

Okruchy praktyki

Oto kilka zasad, które w mojej własnej pracy okazały się klinicznie użyteczne:

• Kiedy łapię się na chęci zrobienia dla pacjenta wyjątku, zatrzymuję się na jedno pytanie: czy zrobiłbym to dla każdego pacjenta w tej samej sytuacji? Jeśli odpowiedź brzmi „nie”, to sygnał, że warto się przyjrzeć, co się we mnie uruchomiło.
• Traktuję każde odstępstwo od ramy jako coś, co da się omówić na sesji. Jeśli czuję opór przed omówieniem, to zwykle znak, że granica zaczyna się chwiać.
• Prośby o przekroczenie granicy staram się najpierw zrozumieć, a dopiero potem rozstrzygnąć. „Co by to dla pana znaczyło, gdybym się zgodził?” bywa pytaniem cenniejszym niż samo „tak” lub „nie”.
• Mam kilka osób, którym mogę opowiedzieć o granicznym dylemacie bez poczucia, że tracę twarz. To, czego nie chciałbym komuś opowiedzieć, jest zwykle dokładnie tym, o czym powinienem opowiedzieć.

Bibliografia

Gabbard, G. O. (2016). Boundaries and boundary violations in psychoanalysis (2. wyd.). American Psychiatric Association Publishing.

Gutheil, T. G., & Gabbard, G. O. (1993). The concept of boundaries in clinical practice: Theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150(2), 188–196.

Gutheil, T. G., & Gabbard, G. O. (1998). Misuses and misunderstandings of boundary theory in clinical and regulatory settings. American Journal of Psychiatry, 155(3), 409–414.

Hanson, J. (2005). Should your lips be zipped? How therapist self-disclosure and non-disclosure affects clients. Counselling and Psychotherapy Research, 5(2), 96–104.

Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496–507.

Lazarus, A. (2002). Dual relationships and psychotherapy. Springer Publishing Company.

Myers, D., & Hayes, J. A. (2006). Effects of therapist general self-disclosure and countertransference disclosure on ratings of the therapist and session. Psychotherapy, 43(2), 173–185.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55(4), 303–315.

Norcross, J. C., & VandenBos, G. R. (2018). Leaving it at the office: A guide to psychotherapist self-care (2. wyd.). Guilford Press.

Pope, K. S., Sonne, J. L., & Greene, B. (2006). What therapists don’t talk about and why: Understanding taboos that hurt us and our clients. American Psychological Association.

Pope, K. S., & Vasquez, M. J. T. (2016). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide (5. wyd.). Wiley.

Smith, D., & Fitzpatrick, M. (1995). Patient-therapist boundary issues: An integrative review of theory and research. Professional Psychology: Research and Practice, 26(5), 499–506.

Zur, O. (2002). Out-of-office experience: When crossing office boundaries and engaging in dual relationships are clinically beneficial and ethically sound. Independent Practitioner, 21(1), 96–100.